Das Iliosakralgelenk – Warum wir dringend unsere Herangehensweise überdenken müssen

Immer noch rückt das Iliosakralgelenk (ISG) in der Physiotherapie oft in den Mittelpunkt. Wie eine moderne Herangehensweise an Beschwerden im ISG aussehen kann, möchte ich in diesem Artikel genauer unter die Lupe nehmen. Vorneweg können wir uns darauf einigen, dass es genug Strukturen am ISG gibt, die sensibilisiert werden können. Bei entsprechender Belastung im Alltag, Sport oder bei provozierenden Bewegungen werden sie mit nozizeptivem  Signalen das zentrale Nervensystem schneller informieren und Schmerzen können die Folge sein. Für uns bleibt nun die Frage, was wir mit diesen Grundlagen anfangen können? 

Zunächst lassen sich grob drei Kategorien von ISG-Problemen kategorisieren: 

  1. schwangerschaftsbedingte Schmerzen
  2. spezifische Pathologien (zum Beispiel Frakturen)
  3. unspezifische ISG-Schmerzen

In unserem Alltag treffen wir in der Regel vor allem auf die dritte Kategorie und versuchen dann mittels der uns bekannten Tests das ISG als Ursache ein- oder auszuschließen. Die dabei gängigste Form der Untersuchung sind die Schmerzprovokationstests. Mit verschiedenen passiven Bewegungen versucht man den Schmerz der Patient*innen zu reproduzieren und als Ursache die Strukturen des ISG festzustellen. Dabei werden verschiedene Manöver durchgeführt und wenn eine gewisse Anzahl davon die Schmerzen auslösen, gilt das ISG als Verursacher. Ich denke, dass jede Person, die in der Physiotherapie arbeitet diese Tests kennt. Und da es sich um gängige Tests handelt, ist es umso wichtiger, dass wir hier über die Probleme dieser Untersuchungen sprechen. 

Zunächst helfen sie uns nicht dabei, eine genaue Struktur herauszuarbeiten, die verantwortlich für die Probleme unserer Patient*innen ist. Und wir bekommen mit ihnen auch nicht heraus, warum Schmerzen auftreten. Wir können so nur feststellen, dass im Bereich des ISG ein Schmerz auftritt. Ob dieser nun ursächlich von den Strukturen des ISG kommt oder angrenzende Strukturen die Auslöser sind, kann nicht mit Sicherheit festgestellt werden.

Nun gibt es aber ein weiteres Problem. Jeder Test, den wir zur Untersuchung anwenden, sollte einige Gütekriterien erfüllen. Um es kurz zu sagen, sollte er wirklich das messen, was wir messen wollen und dabei auch mit Regelmäßigkeit das gleiche Ergebnis produzieren. Damit wir uns bei einem Test in dieser Hinsicht sicher sein können, wird er mit dem Goldstandard verglichen. Darunter versteht man den Test, der dafür bekannt ist beim selben Messziel, die genauesten Ergebnisse zu liefern. Als Beispiel eignen sich die verschiedenen Tests, die bei der Untersuchung auf einen Riss des vorderen Kreuzbandes durchgeführt werden. Hier würde man den vorderen Schubladentest, Lachman- Test oder Pivot-Shift-Test mit den späteren Ergebnissen der Arthroskopie vergleichen. Es ist in diesem Fall also sehr gut möglich die Qualität von Tests für eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes zu überprüfen.

Der „Goldstandard“, mit dem die Schmerzprovokationstests für das ISG verglichen wurden, sind so genannte diagnostische Blocks. Dabei wird versucht mittels einer Injektion von Schmerzmitteln in oder um das ISG herum, die Schmerzen der Patient*innen auszuschalten. Dies geschieht unter einer Röntgenkontrolle, um die Genauigkeit der Injektion zu erhöhen. Ich habe das Wort Goldstandard in diesem Fall in Anführungszeichen gesetzt, da der diagnostische Nutzen dieser Injektionen nicht ausreichend belegt ist (Link). Und fehlt der Goldstandard wirft dies nicht gerade ein gutes Licht auf die Aussagekraft und Zuverlässigkeit von Tests beziehungsweise Testbatterien, deren Qualität mit diesem überprüft wurden.

Neben den Provokationstest kommt in der manuellen Diagnostik rund um das ISG eine weitere Gruppe von Tests zum Einsatz. Dabei handelt es sich um verschiedene Bewegungs- und Palapationstest, mit denen überprüft werden soll, ob es im ISG eine Fehlstellung gibt, die wiederum für die Symptome bei den Patient*innen verantwortlich sein soll. Hier halte ich es etwas kürzer. Folgende Auflistung zeigt, dass diese Tests in einer evidenzbasierten Praxis nicht mehr viel zu suchen haben.

  1. Das ISG ist äußerst stabil und verschiebt sich nicht einfach.
  2. Es finden kaum Bewegungen im ISG statt. Im Stand unter Gewichtsbelastung maximal 0,2 Grad.
  3. Bewegungen, die bei einer Untersuchung zu fühlen sind, rühren wahrscheinlich eher von sich bewegendem Gewebe oder können von der schmerzbedingt aktivierten Muskulatur kommen.
  4. Basierend auf diesen Punkten ist es wenig überraschend, dass diese Tests wenig zuverlässig sind und die Zuverlässigkeit auch nicht mit der Erfahrung der Untersuchenden steigt.
  5. Die Orientierungspunkte, die während der Untersuchung genutzt werden (SIPS/SIAS), stehen von Mensch zu Mensch anders.
  6. Nach einer Untersuchung von Peerce et al. können sie bis zu 23 Grad variieren. Auch Unterschiede vom linken zum rechten Ilium bei ein und derselben Person wurden in dieser Studie festgestellt.
  7. Damit ist die Aussagekraft von Untersuchungen, die eine Orientierung an SIPS und SIAS benötigen, sehr fragwürdig.

Nachdem wir also davon ausgehen können, dass die manuelle Diagnostik von Beschwerden in und um das ISG herum wenig Aussagekraft hat, bleibt die Frage, wie wir mit Patient*innen umgehen können, die Probleme im Bereich des Beckengürtels haben. 

Wir sollten zunächst darauf achten, dass wir keine Erklärungsmodelle wählen, die eine Fragilität des Beckens als Grundlage haben. Denn es gibt schlechtweg wenig stabilere Strukturen als das ISG. Die wahrscheinlichste Erklärung für nozizeptive Signale aus dem ISG, nach Auschluss von spezifischen Pathologien (Frakturen, entzündliche Prozesse usw.), ist eine Sensibilisierung von hochenervierten Strukturen, wie der Gelenkkapsel, Bändern oder den subchondralen Knochen. Mit Blick auf das biopsychosoziale Modell und modernen Erkenntnissen über die Komplexität von Schmerzen sollte uns klar sein, dass diese Signale nur ein Teil der Schmerzerfahrung unserer Patient*innen ausmachen. Weitere Faktoren, die neben nozizeptiver Signale aus dem Gewebe Einfluss haben, sind zum Beispiel soziale Faktoren, die Schlafqualität, psychische Faktoren, die allgemeine Gesundheit, eventuelle Komorbiditäten und Umgebungsfaktoren. Daraus ergibt sich ein sehr individuelles und variables Gesamtbild. 

Interventionen, die sich nur an strukturellen Problemen orientieren, werden also oft nicht zu einem zufriedenstellendem Ergebnis führen. Insbesondere, wenn man solch ein Ergebnis nicht als kurzfristige Verbesserung von Symptomen definiert, sondern als mittel- und langfristige Verbesserung der Situation der Patient*innen.

Zu diesen Interventionen zählen auch manuelle Techniken, wie zum Beispiel Mobilisationen oder Manipulationen am ISG. Deren Effekte lassen sich eher über neurobiologische Mechanismen erklären, die entweder zu einer Hemmung der Nozizeption, zu Veränderungen im neurobiologischen Milieu und zu einer Veränderung der Muskelaktivität führen. Sie bringen nur eine temporäre Linderung der Symptome. Zudem ist zu klären, inwiefern unspezifische Therapieeffekte mit hineinspielen. Es konnte jedenfalls noch in keiner Studie mit valider Messtechnik eine Positionsveränderung im ISG durch eine Manipulation festgestellt werden.

Paulsson et al. kommen in ihrem Paper zu dem Schluss, dass mit einem modernen Ansatz in der Therapie von unspezifischen ISG- Beschwerden folgendes zu tun ist:

  1. Erklärungen liefern, wie unser Schmerzsystem funktioniert und hierbei auf die Person vor uns mit ihrem individuellen Beschwerdebild eingehen. 
  2. Den Patient*innen klar machen, dass sie sich keine Sorgen um die Stabilität ihres Beckens machen müssen. 
  3. Ungünstige Erklärungsmodelle der Patient*innen herausfinden und diese konstruktiv abarbeiten.
  4. Gemeinsam mit den Patient*innen einen Plan diskutieren und entwickeln, der die ersten drei Punkte berücksichtigt. 

Für mich persönlich ist das eine gute Grundlage für die Behandlung von ISG-Beschwerden, aber auch für viele andere Krankheitsbilder, die uns sonst in unserem therapeutischen Alltag über den Weg laufen. 

Was ich zu diesem Thema gelesen habe:

de Toledo et al. 2019 High-velocity, low-amplitude manipulation (HVLA) does not alter three-dimensional position of sacroiliac joint in healthy men- A quasi- experimental study

Palsson et al. 2019 Changing the Narrative in Diagnosis and Management of Pain in the Sacroiliac Joint Area

Bialosky et al. 2009 The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain- A comprehensive model

van der Wurff 2000 Clinical tests of the sacroiliac joint. A systemic methodological review. Part 1- reliability

Laslett 2008 Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint

Saueressig 2020 Sacroiliac joint pain provocation tests – What is their clinical value?

Beales et al. 2020 Understanding and managing pelvic girdle pain from a person-centred biopsychosocial perspective

Laird et al. 2014 Comparing lumbo-pelvic kinematics in people with and without back pain- A systematic review and meta-analysis

Preece et al. 2008 Variation in Pelvic Morphology May Prevent the Identification of Anterior Pelvic Tilt

Mc Grath 2006 Palpation of the sacroiliac joint- An anatomical and sensory challenge

Laslett et al. 2005 Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain- Validity of individual provocation tests and composites of tests

Physio meets Science 2020 Die Behandlung von Beckengürtel- schmerzen
im BSP-Modell

Physio meets Science 2020 Beckengürtelschmerzen – Haben wir einen Stillstand erreicht?

Physio meets Science 2019 SIG – Lasst uns das Narrativ in Diagnostik und Therapie endlich verändern!!!

Booth Morris 2019 The sacroiliac joint – Victim or culprit