Die Evidenzpyramide – Studie ist nicht gleich Studie

Für die Integration von wissenschaftlichen Erkenntnissen in unsere tägliche Arbeit mit Patient*innen ist es gut zu wissen, wie unterschiedlich die Aussagekraft einzelner wissenschaftlicher Veröffentlichungen sein kann. In einem der ersten Posts auf diesem Blog habe ich schon einmal über den Aufbau einer Studie geschrieben. Denn schließlich hört man  immer wieder, dass irgendjemand irgendetwas in einer Studie gelesen hat und damit sein Handeln begründet. Hoffentlich ist dort schon klar geworden, dass alleine innerhalb einer (randomisierten-kontrollierten) Studie auf viele Dinge zu achten ist, um die Qualität und Aussagekraft der Ergebnisse einschätzen zu können. Nun ist es aber mindestens genauso wichtig zu wissen, dass es ganz verschiedene Typen von wissenschaftlichen Veröffentlichungen gibt. Dabei unterscheiden sie sich im Aufbau, in der Art, wie eine Forschungsfrage untersucht wird, oder in ihrer Aussagekraft. 

Zur Einstufung der Aussagekraft kann man sich grob an der  Evidenzpyramide orientieren:

Einfach ausgedrückt findet man am Boden der Pyramide die Arten von Veröffentlichungen, die die geringste Aussagekraft haben, während an der Spitze das Niveau an Evidenz am höchsten ist. 

Es haben allerdings alle in der Pyramide vertretenen Varianten ihre Daseinsberechtigung, um bestimmte Fragen zu beantworten. Wenn man sich aber einmal konkret vorstellt, dass man wissen möchte, wie eine Therapieform bei einem Krankheitsbild wirkt und man dazu Literatur aus jeder Ebene der Pyramide findet, dann ist es sinnvoller, sich an Veröffentlichungen zu orientieren, die höher eingestuft werden. Hierbei muss bedacht werden, dass diese Abstufung nur funktioniert, wenn man davon ausgeht, dass alle Veröffentlichungen eine gleich gute Qualität haben. Da es natürlich immer Unterschiede gibt, muss man die Pyramide also eher als  grobe Orientierung ansehen. 

Gleichzeitig entwickeln sich aus den Arbeiten der unteren Ebenen oft erst die Fragestellungen, die dann in umfangreicher werdenden Untersuchungen genauer unter die Lupe genommen werden. Oder aber die Fragestellung ist so speziell, dass man nicht genug passende Teilnehmer*innen finden würde. Als Beispiel nehmen wir hier mal das Thema „Riss des vorderen Kreuzbandes“ und die Frage, ob man diese Verletzung bei Spitzensportler*innen immer operativ versorgen muss oder ob auch eine nicht-operative Rehabilitation der Verletzung möglich ist. Es gibt Veröffentlichungen, die diese Fragestellung untersucht haben (Link)(Link). 

Allerdings wird hier nicht genau beschrieben, welchen Sportarten die Teilnehmer*innen nachgegangen sind. Wenn ich aber auf der Suche nach Literatur bin, die diese Frage z.B. für Fußballer*innen im Spitzensport beantwortet, kann es schwierig sein, Veröffentlichungen zu finden, die meiner Zielgruppe entsprechen. In diesem Fall kann dann auch eine Fallstudie interessant sein, die einen Einzelfall beschreibt, der genau aus meiner Zielgruppe kommt (Link). Hier bewege ich mich also einige „Evidenz-Ebenen“ in der Pyramide hinab und muss mir darüber im Klaren sein, dass eine Fallstudie nur einen sehr begrenzten Wert hat, wenn ich die Ergebnisse auf die Allgemeinheit übertragen möchte (winzige Stichprobe, keine Vergleichsgruppe etc.). Aber ich habe ein dokumentiertes Beispiel, dass genau aus meiner Zielgruppe kommt. Und in manchen Fällen ist es eben auch alles, was zu finden ist. 

Beschäftigt man sich weiter mit wissenschaftlicher Literatur, ist es wichtig zu verstehen, dass es unterschiedliche Arten von „Papern“ gibt und deren Nutzen für die Praxis stark von der Fragestellung abhängt. 

Systematische Übersichtsarbeiten fassen zum Beispiel mehrere Studien zu einer Fragestellung zusammen und versuchen so eine möglichst umfassende Antwort zu geben. Hier kann der Übertrag in die eigene Praxis schwerer sein, da die Aussagen allgemeiner gehalten sind und sich vielleicht schwerer für unsere Patient*innen nutzen lassen. Andererseits habe ich bei einer guten systematischen Übersichtsarbeit Ergebnisse von vielen verschiedenen Teilnehmer*innen und die Ergebnisse bekommen mehr Gewicht. Denn je mehr „Fälle“ zu einem Thema zusammengefasst und untersucht werden, desto näher kommt man der vermeintlichen Wahrheit. 

Das klingt jetzt  etwas kompliziert und das ist es tatsächlich auch. Egal wie gut die wissenschaftliche Veröffentlichung ist: Sie bildet immer nur einen Teil des gesamten Geschehens ab. Je mehr Veröffentlichungen es zu einem Forschungsthema gibt, desto klarer wird das Bild. Und in einigen Fällen gelangen wir auf diesem Wege zu gesicherten Erkenntnissen. 

Abschließend bleibt jetzt noch ein letzter kurzer Blick auf das unterste Level der Pyramide. Hier findet man neben der schon erwähnten Fallstudie auch die „Anekdoten“ und die „persönliche Meinung“. Zusammengefasst wird dies an anderer Stelle auch als „Expertenmeinung“ bezeichnet. Und hier können wir noch einmal den Bogen schlagen und auf die Artikel zu Bias, Regression und Co. zurückkommen. Wenn Expert*innen auf ihre therapeutischen Erfahrungen mit einem bestimmten Krankheitsbild zurückblicken und daraus ableiten, wie man am besten tätig werden sollte, so unterliegen sie allen Faktoren, die die eigene Wahrnehmung von Therapieergebnissen verzerren können. Hinzu kommt das Problem, dass die menschliche Erinnerung als nicht sonderlich zuverlässig gilt. Wenn es darum geht, sich an zurückliegende Ereignisse im Detail zu erinnern und diese wiederzugeben, kann es zu irreführenden Aussagen kommen (Link). 

Nimmt man also die Verzerrung unserer Wahrnehmung durch Bias und Co. während der eigentlichen Behandlung und die Unzuverlässigkeit unserer Erinnerung, so wird meiner Meinung nach deutlich, wie wichtig es ist, Experimente bzw. Studien-Designs zu nutzen, bei denen diese Faktoren eine möglichst geringe Rolle spielen. Eine Expert*innen-Meinung, die nur auf den eigenen Erfahrungen beruht, kann nicht maßgeblich sein bzw. nur dann, wenn wir auf keinerlei qualitativ höherwertige Informationsquellen zurückgreifen können. Und selbst wenn diese Situation auftritt, sollte uns bewusst sein, dass Informationen aus solchen Quellen mit Vorsicht zu genießen sind. Wir brauchen keine „Gurus“, die uns die Physiotherapie-Welt erklären.